Часть 1

* 1. Лечились ли вы от наркотиков? Какой вид лечения вы проходили, и завершили ли вы его до конца?
* 2. Сколько вы после лечения оставались трезвыми?
* 3. Были у вас перерывы, если да - то что вы испытали, уколовшись в первый раз после него - перерыва?

Часть 2

* 1. Изменения в вашей модели употребления алкоголя или других наркотиков?
* 2. Требуется ли вам большее количество, чем раньше, чтобы достичь опьянения?
* 3. Как часто в последнее время вам удавалось употреблять больше и не казаться пьяным в кругу своих близких, родственников, семьи?
* 4. Ждали конца дня или недели?
* 5. Как часто приходит желание употребить, в каких случаях?
* 6. Что вы в последнее время чувствовали, испытывали, когда заканчивались деньги или наркотики?
* 7. Попытки контролировать свое употребление - к чему они нас приводили или чем заканчивались?
* 8. Кому и как часто вы обещали бросить употреблять?
* 9. Какимы были, если они были, ваши попытки бросить употребление наркотиков,алкоголя?

Примеры того, как ваша жизнь стала неуправляемой.

ДЕНЬГИ

* 1. Как распределялись и тратились ваши и чужие деньги, если они были?
* 2. От чего или от кого зависело распределение ваших денег? Что вы чувствовали, тратя их?

РАБОТА

* 3. Есть ли у вас финансовые проблемы, кто платит за ваше лечение и есть ли у вас работа?
* 4. Как наркотики влияли на вашу работу, время?
* 5. Если вы работали, то какие качества в работе вы проявляли?
* 6. Напишите, пожалуйста, какие качества вам помогали удержаться на работе? Что вы делали, когда вам становилось плохо?
* 7. Опишите, как вы по мере увеличения своей дозы общались с друзьями, любимыми и как поступали с тем, за что требовалось нести ответственность?

12.Нарушались ли ваши прежние представления о значении секса в вашей жизни из-за употребления химических веществ?
13.Как вы думаете, в чем ваши убеждения относительно секса правильны и в чем неправильны?
14.Влияние на вашу семью? Как вы понимаете причины, по которым вам не удавалось исполнять свои обязанности по отношению к семье?
15.Протестовал ли кто-нибудь из вашей семьи по поводу употребления вами наркотиков?
16.Угрожала ли ваша жена, что уйдет от вас? Когда это было в последний раз? Как вы к этому относились?
17. Составьте список членов вашей семьи и расскажите, как ваше употребление влияло на них. Применяли ли вы по отношению к кому-либо из них насилие? К кому? Что вы чувствовали?
18.Что они говорили, как действовали?

Влияние на вашу духовную жизнь

* 1. Как наркотики влияли на ваш характер и жизненные ценности, например, лгали ли вы? Как это было? Как часто?
* 2. Были эгоистичны? Теряли самоуважение?
* 3. Отвергали ли вы Бога?
* 4. Отрицали ли вы его существование? Что вы чувствовали?
* 5. Как вы относитесь к религиозным обрядам?
* 6. Как часто вы полагались на собственную волю? Пытались быть Богом для самого себя, чтобы контролировать все стороны своей жизни?
* 7. Как вы контролировали жизнь других людей?
* 8. Каким образом ваше поведение убивало любовь других людей к вам?
* 9. Нарушалась ли ваша способность любить других? В чем это выражалось?

ПРАЗДНИКИ

* 8. Что вы чувствовали во время веселья, когда, допустим, ваша семья отмечала Новый год или другой праздник?
* 9. Влияние на ваше физическое, моральное самочувствие во время праздника? с наркотиком, без наркотика?

* 10. Нуждаетесь ли вы в наркотиках, чтобы заснуть? на сегодня
* 11. Принимали ли вы больше, чем вам прописано?

КАК вы боролись с внутренними, невыраженными чувствами - к родителям, жене или другим, значимым для вас людям?

* 1. Приходило ли к вам чувство самоизоляции?
* 2. Как часто в последнее время вы чувствовали депрессию?
* 3. Что приходило за чувством вины?
* 4. Как вы справлялись со своей ревностью?
* 5. Как гнев, желание спорить, обвинять вошли в вашу жизнь? При каких обстоятельствах вы их обычно испытываете?

КАКИЕ из 5 чувств вы испытывали наиболее часто за последний год?

    1.
    2.
    3.
    4.
    5.

И как вы с ними справлялись?

Часть 3

Деструктивное поведение по отношению к себе или другим.

* 1. Случалось ли вам неоправданно рисковать?
* 2. Подвергались ли другие люди опасности из-за вашей безответственности?
* 3. Бывали ли случаи, когда вы не могли, не хотели вспоминать ничего из того, что было прошлым вечером? Что вы чувствовали в этот момент?
* 4. Оскорбляли вы других словесно или физически? Родителей? Родственников? Других людей?
* 5. Были у вас мысли покончить с собой или разделаться с кем-нибудь?
* 6. Пытались ли вы действительно совершить это? Было это однажды или нет и как это происходило?
* 7. Ранили ли вы чувства других людей? Кого?
* 8. Влияние наркотиков на вашу сексуальную жизнь? Как химические препараты влияли на вашу сексуальную жизнь? Чувствовали ли вы эмоциональную несостоятельность в сексуальной сфере?
* 9. Использовали ли вы других людей как «мебель», как объект сексуального удовлетворения?
* 10. Изменяли ли вы жене?

11. Высказывались ли вы о сексуальных отношениях грубо и непристойно?